Apellido y nombre:

    Nro de socio:

    DNI:

    Fecha de nacimiento:

    Edad:

    (si es menor deberá indicar un adulto responsable)

    Apellido y Nombre del Adulto Responsable :

    DNI del Adulto Responsable:

    Teléfono de contacto del Adulto Responsable:


    Domicilio:

    Teléfono de contacto:

    Correo electrónico:

    Obra social/prepaga:

    Nro de afiliado:

    Médico de cabecera:

    Deporte que realiza:

    (puede seleccionar más de uno)

    BásquetCanotajeHockeyNataciónOptimistTenisVoleyYachtingGim musculaciónPrácticas somáticasGimnasia femeninaGimnasia masculinaAquagymColonia de Vacaciones

    ANTECEDENTES PERSONALES:

    Grupo y factor sanguíneo:

    A+A-B+B-AB+AB-0+0-

    Marque si o no según corresponda

    Problemas cardíacos

    SiNo

    Presión arterial elevada

    SiNo

    Problemas respiratorios

    SiNo

    Alergias

    SiNo ¿Cuál/es?

    Diabetes

    SiNo

    Alteraciones sanguíneas

    SiNo

    Convulsiones

    SiNo

    Falta o no funcionamiento de algún órgano

    SiNo

    Fracturas, luxaciones, lesiones ligamentarias

    SiNo

    Otro problema en los huesos o articulaciones

    SiNo

    Afecciones auditivas

    SiNo

    Problemas de piel

    SiNo

    Medicación habitual

    SiNo ¿Cuál/es?

    Alergia a algún medicamento

    SiNo ¿Cuál/es?

    Alergias o intolerancias alimentarias

    SiNo ¿Cuál/es?

    Enfermedad celíaca

    SiNo

    Consumo de suplementos dietarios o deportivos

    SiNo ¿Cuál/es?

    Otras observaciones

    EXAMEN FÍSICO

    Peso habitual:(últimos 3 meses)

    Altura:

    Fecha de apto médico:

    Apellido y Nombre:

    DNI: